Kołaczyce, dnia …………………………….
…………………………………………………………………..
                (Imię i Nazwisko / Nazwa)
…………………………………………………………………..
            (Adres zamieszkania / Siedziba)
…………………………………………………………………..
     (kod, miejscowość)
…………………………………………………………………..
                              (telefon)
     Zakład Gospodarki Komunalnej
     w Kołaczycach Sp. z o.o.
     ul. Burmistrza Wiejowskiego 3
     38 – 213 Kołaczyce

WNIOSEK

	Proszę o wydanie przez Zakład Gospodarki Komunalnej w Kołaczycach Sp. z o.o. informacji o technicznej możliwości przyłączenia nieruchomości do sieci wodociągowej / kanalizacji sanitarnej.

Lokalizacja nieruchomości:
Adres istniejącego / projektowanego obiektu budowlanego (miejscowość, ulica, nr domu, nr działki)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rodzaj istniejącego / projektowanego obiektu budowlanego:  budynek mieszkalny/budynek usługowy/inny (podać jaki) ……………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do w/w nieruchomości / korzystam z nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym*
ZAŁĄCZNIK:   Mapa sytuacyjna z zaznaczoną lokalizacją budynku lub działki
Odbiór zapewnienia:
□ odbiór osobisty            □ wysyłka, na wyżej podany adres

…………………………………………………………..
        (podpis wnioskodawcy)        

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej: RODO) informujemy, iż:
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Prezes Zakładu Gospodarki Komunalnej w Kołaczycach Sp. z o.o. , ul. Burmistrza Wiejowskiego 3, 
38 – 213 Kołaczyce;
2.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań Zakładu – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie art. 9 ust. 2 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r;
3.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa;
4.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań Zakładu;
5.	Przysługuje Pani/Panu prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie;
6.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych;
7.	We wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych osobowych, prosimy o kontakt:
-  listowy na adres: Zakład Gospodarki Komunalnej w Kołaczycach Sp. z o.o. z siedzibą ul. Burmistrza Wiejowskiego 3, 38 – 213 Kołaczyce
-  telefoniczny: 13 44  602 67, 13 44 605 66
-  e-mailowy: zgkkolaczyce1@wp.pl
Oświadczam, iż:
1.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezesa Zakładu Gospodarki Komunalnej w Kołaczycach Sp. z o.o. w zakresie numeru telefonu i adresu e-mail, wyłącznie w celu sprawnego kontaktu przy załatwieniu przedmiotowej sprawy, której dotyczy wniosek.
2.	Zapoznałem (-am) się z treścią powyższej klauzuli.

            ……………………………………………………………………..
   	                       ( data i podpis Wnioskodawcy)