.....................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica/opiekuna kandydata)
.................................................................
.................................................................
(adres do korespondencji w sprawach rekrutacji)
Pan
Wiesław Jedziniak
Dyrektor Publicznej Szkoły Podstawowej im. Tadeusza Kościuszki w Bieździedzy
38-214 Bieździedza 98
Wniosek
o przyjęcie do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej
I. Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów
1	Imię/imiona i nazwisko kandydata		
2	Data i miejsce urodzenia kandydata		
3	PESEL kandydata
(w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)													
			
4	Imię/imiona i nazwiska rodziców/opiekunów kandydata	Matki		
		Ojca		
5	Adres zamieszkania rodziców/opiekunów i kandydata*	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica		
		Numer domu / numer mieszkania		
6	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata, o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
* Zgodnie z art. 25 ustawy z 23.04.1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1740 ) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
II. Informacja o złożeniu wniosków o przyjęcie kandydata do pierwszej klasy szkoły podstawowej
(jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa do składania wniosku do więcej niż jednej szkoły, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych)
1.	Pierwszy wybór
.............................................................
2.	Drugi wybór
.............................................................
3.	Trzeci wybór
.............................................................
III. Informacja o spełnianiu przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący
Lp.	Kryterium	Wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium	Zgłoszenie kryterium
do oceny Tak*	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
* jeżeli komisja rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych
w pkt ...............
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L. Nr 119, s. 1).
....................................
(data)
..................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy
- rodzica/opiekuna kandydata)
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym.
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest publiczna szkoła podstawowa, do której wniosek został złożony.
Załączniki:
-	....................................;
-	....................................;
-	....................................;