....................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy
- rodzica (opiekuna) kandydata)
....................................................
....................................................
(adres do korespondencji
w sprawach rekrutacji)
Pan
Wiesław Jedziniak
Dyrektor Publicznej Szkoły Podstawowej im. Tadeusza Kościuszki w Bieździedzy 38-214 Bieździedza 98
Wniosek o przyjęcie dziecka
do oddziału przedszkolnego przy szkole
I. Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów(2)
(tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
1	Imię/imiona i nazwisko kandydata		
2	Data i miejsce urodzenia kandydata		
3	PESEL kandydata
(w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)		
4	Imię/imiona i nazwiska rodziców
kandydata	Matki		
		Ojca		
5	Adres miejsca zamieszkania
rodziców i kandydata(3)	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica		
		Numer domu / numer mieszkania		
6	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		

II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne(4)
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych(5)
1.	Pierwszy wybór
.................................................................
nazwa przedszkola
.................................................................
.................................................................
adres przedszkola
2.	Drugi wybór
.................................................................
nazwa przedszkola
.................................................................
.................................................................
3.	Trzeci wybór
.................................................................
nazwa przedszkola
.................................................................
.................................................................
III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie z 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020 r. poz. 910) i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie(6)
L.p.	Kryterium	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium	Zgłoszenie kryterium
do oceny Tak*	
1	Wielodzietność rodziny kandydata	Oświadczenie(7) o wielodzietności rodziny kandydata		
2	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego(8)		
3	Niepełnosprawność
jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne(9)		
4	Niepełnosprawność
obojga rodziców kandydata	Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne(10)		
5	Niepełnosprawność
rodzeństwa kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne(11)		
6	Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie(12)	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu(13) oraz oświadczenie(14) o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem		
7	Objęcie kandydata pieczą zastępczą	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą(15)		
* jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej przy sformułowaniu kryterium, proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium
Do wniosku dołączam dokumenty(16) potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w pkt ...............
IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący – Gminę Kołaczyce(17)
L.p.	Kryterium	Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
* jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium proszę napisać TAK i dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium
1.	Zgodnie z art. 131 ust. 4 ustawy z 14.12.2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020 r. poz. 910) - dalej u.p.o., spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane dokumentami.
2.	Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w pkt ................ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia18.
Oświadczenia wnioskodawcy
●	Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym(18).
●	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE. L. Nr 119, s. 1).
................................
(data)
........................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica kandydata)
Pouczenie
1.	Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy - Prawo oświatowe.
2.	Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są przedszkola, szkoły podstawowe z oddziałami przedszkolnymi oraz inne formy wychowania przedszkolnego, wskazane w II części wniosku.
___________
(1) Zgodnie z art. 130 ust. 4 u.p.o., postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.
(2) Zgodnie z art. 150 ust. 1 u.p.o., wniosek zawiera dane podane w pkt 1-5 tabeli, natomiast dane w pkt 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w pkt 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w pkt 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.
(3) Zgodnie z art. 131 ust. 1 u.p.o., do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 ustawy z 23.04.1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1740 ), miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
(4) Zgodnie z art. 156 ust. 1 u.p.o., wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne). Organ prowadzący może dopuścić możliwość składania wniosku do więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, publicznych innych form wychowania przedszkolnego albo publicznych szkół. 
(5) Zgodnie z art. 150 ust. 1 pkt 5 u.p.o., wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
(6) Zgodnie z art. 131 ust. 2 i 3 u.p.o., w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.
(7) Zgodnie z art. 150 ust. 6 u.p.o. oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
(8) Wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2020 r. poz. 426).
(9) W rozumieniu przepisów ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
(10) W rozumieniu przepisów ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
(11) W rozumieniu przepisów ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
(12) Zgodnie z art. 4 pkt 43 u.p.o. definicja samotnego wychowywania dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
(13) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14.06.1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256) odpis, wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.
(14) Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (zob. pkt 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej.
(15) Zgodnie z ustawą z 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 821).
(16) Zgodnie z art. 150 ust. 2 pkt 1 u.p.o. do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów.
(17) Zgodnie z art. 131 ust. 4 u.p.o., w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący, który określa również dokumenty niezbędne do potwierdzenia tych kryteriów. Jeżeli na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego jest brane pod uwagę kryterium dochodu na osobę w rodzinie kandydata, spełnianie tego kryterium jest potwierdzane oświadczeniem rodzica kandydata.
(18) Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z 06.06.1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.